Urząd Miasta Rybnika	Wniosek	
Wydział Marketingu i Mediów
  
44-200 Rybnik, ul. Bolesława Chrobrego 2
 t +48 32 43 92 308, f +48 32 42 24 124 
promocja@um.rybnik.pl	o przyznanie Trofeów Prezydenta Miasta Rybnika 
lub medali 	
			
Rybnik, dnia ....…..…...2022 r.         	
1.	Nazwa podmiotu/komórki wnioskującej o przyznanie Trofeów Prezydenta Miasta Rybnika lub medali (wraz z adresem, nr telefonu kontaktowego):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Informacje o wnioskodawcy – rodzaj działalności: (organizacja non-profit, organizacja pozarządowa, organizacja pożytku publicznego, placówka naukowo – oświatowa, jednostka samorządowa, instytucja państwowa, organizator projektu):
……………………………………………………………..………………………………………
3.	Przeznaczenie – dokładna nazwa oraz krótki opis wydarzenia:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.	Termin i miejsce realizacji przedsięwzięcia:
……………………………………………………………………………………...………………………….
5.	Informacja o otrzymanym dofinansowaniu na realizację przedmiotowego wydarzenia*:
TAK – otrzymałem/am dofinansowanie	NIE – otrzymałem/am dofinansowania	
		
*właściwe zaznaczyć krzyżykiem
6.	Ilość potrzebnych trofeów/medali:
Trofeum Prezydenta 
Miasta Rybnika	Ilość	Treść na tabliczce 	
Rozmiar 15 cm			
Rozmiar 17,5 cm			
Rozmiar 20,5 cm			
Ilość medali 	Emblemat o tematyce związanej z przedsięwzięciem	
		
Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem przyznawania Trofeów Prezydenta Miasta Rybnika oraz medali.
………………………………………………………….
czytelny podpis Wnioskodawcy /pieczątka imienna
________________________________________________________________________________________
Wypełnia Urząd Miasta Rybnika:
Zgoda na wydanie Trofeów Prezydenta Miasta Rybnika/medali: ………………….
Uzasadnienie: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………..
podpis osoby upoważnionej
oraz czytelny podpis osoby odbierającej