Dokument : 2021-54063
Formularz zgłoszenia projektu
do budżetu obywatelskiego Miasta Rybnika 
na 2022 rok
tytuł projektu max. 10 wyrazów		
Numer identyfikacyjny projektu, tzw. ID.
(wpisuje Wydział Polityki Społecznej)		
Dane projektodawcy:	
Imię i nazwisko 		
Adres  zamieszkania	ulica:
nr domu:
nr mieszkania : 
kod: 	
Data urodzenia 
dzień-miesiąc-rok 		
Nr telefonu, 
e-mail		
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w formularzu oraz w załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
Oświadczam, że zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego I Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) udzielono mi następujących informacji:
1.	Administratorem danych osobowych, zawartych w formularzu, jest Miasto Rybnik z siedzibą w Rybniku przy ul. Bolesława Chrobrego 2.
2.	W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych można kontaktować się pisemnie z inspektorem ochrony danych w Urzędzie Miasta Rybnika (aktualne dane kontaktowe na stronie BIP).
3.	Dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji budżetu obywatelskiego Miasta Rybnika na 2022 rok.
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest wykonanie zadania realizowanego w interesie publicznym przez administratora oraz wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych - art. 6 ust. 1 lit. e RODO, wynikającego z art. 5a ust. 7 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. 2020, poz. 713 z późn. zm.), uchwały nr 116/VIII/2019 Rady Miasta Rybnika z dnia 11 kwietnia 2019 r. w sprawie budżetu obywatelskiego Miasta Rybnika ze zmianami (t.j. Dz. Urz. Woj. Śl. 2021 r. poz. 1803).
4.	Dane osobowe mogą być udostępnianie podmiotom upoważnionym do uzyskania informacji na podstawie przepisów prawa.
5.	Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
6.	Dane osobowe będą przechowywane jedynie w okresie niezbędnym do spełnienia celu, dla którego zostały zebrane lub w okresie wskazanym przepisami prawa. Po spełnieniu celu, dla którego dane zostały zebrane, dane mogą być przechowywane jedynie w celach archiwalnych, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie.
7.	Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych i żądania ich sprostowania.
8.	Tam gdzie do przetwarzania danych osobowych konieczne jest wyrażenie zgody osoba, której dane dotyczą, ma prawo nie wyrazić zgody, lub w przypadku jej wcześniejszego wyrażenia, do cofnięcia zgody. Wycofanie zgody nie ma wpływu na przetwarzanie danych do momentu jej wycofania. W celu wycofania zgody należy wysłać korespondencję tradycyjną na adres Urzędu Miasta Rybnika opatrzoną własnoręcznym podpisem.
9.	W przypadku stwierdzenia naruszenia przepisów o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO) osoba, której dane dotyczą, ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. instytucji publicznej odpowiedzialnej za ochronę danych osobowych.
10.	Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji wyżej wymienionego celu.
11.	Dane osobowe mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany.
Przetwarzanie danych odbywa się zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), a administrator danych dokłada wszelkich starań, aby zapewnić odpowiedni stopień ich ochrony.
1.	Rodzaj projektu*:
1)	projekt o znaczeniu ogólnomiejskim
2)	projekt o znaczeniu lokalnym: ……………………………………..**
* właściwe podkreślić
**wpisać nazwę dzielnicy Miasta, której projekt dotyczy
2.	Lokalizacja, miejsce realizacji projektu (należy podać dokładną lokalizację, tj. adres, numer działki).
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	Opis projektu (należy opisać  projekt, w tym jego główne założenia i działania, które będą podjęte w czasie jego realizacji).
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.	Uzasadnienie (należy podać cel realizacji projektu, opisać potrzeby wskazujące na konieczność jego wykonania oraz jakie grupy mieszkańców skorzystają z realizacji projektu). 
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5.	Szacunkowe koszty projektu (należy podać działania planowane do realizacji w ramach projektu oraz odpowiadające im szacunkowe koszty).
Składowe części projektu	Koszt	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
Łącznie: ………………………………………….. zł
6.	Szacunkowe koszty, jakie projekt będzie generował w przyszłości.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Załączniki obowiązkowe: 
1)	lista poparcia dla projektu o znaczeniu ogólnomiejskim 
2)	mapka ze wskazaniem lokalizacji projektu (w przypadku projektów inwestycyjnych/remontowych).
Inne załączniki (np. zwymiarowane szkice sytuacyjne, plany, zdjęcia, wizualizacje oraz inne materiały).
1)	…………………………………………………………………………………………..
2)	…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………..
czytelny podpis 
Oświadczenie o wyrażeniu zgody podmiotu posiadającego tytuł prawny do terenu, na którym ma być realizowany projekt, zgodnie z uchwałą
………………………………………………………………………….
(nazwa/imię i nazwisko) 
Oświadczam, że zapoznałem/am się z uchwałą nr 116/VIII/2019 Rady Miasta Rybnika z dnia 11 kwietnia 2019 r. ze zmianami (t.j. Dz. Urz. Woj. Śl. 2021 r. poz. 1803).*
Wyrażam zgodę na realizację projektu na terenie, do którego posiadam tytuł prawny: własność/użytkowanie wieczyste/inny **………………………. .
…………………………………………………………………………..
(podpis/y osoby/osób uprawnionej/nych do złożenia oświadczenia)
*nie dotyczy Miasta Rybnika i Prezydenta Miasta jako reprezentującego Skarb Państwa. 
**podać jaki.