Title: Rybnik, dnia
Author: Piotr Górka
Last saved by: LudwiczakM
Company: UM Rybnik
Document comments: Identyfikator dokumentu:

Dokument: 2026-176688
Załącznik do Regulaminu 
Wniosek
o przyznanie nagrody Prezydenta Miasta Rybnika w konkursie „Senior Roku” oraz „Ambasador Seniorów Roku”
Część A. Dane podstawowe
Podmiot zgłaszający:
Adres podmiotu zgłaszającego:
Nazwa i numer rejestru (wypełnić w przypadku złożenia wniosku przez organizację pozarządową):
Telefon do kontaktu:
Adres e-mail:
Imię i Nazwisko Kandydata na Seniora Roku / Nazwa podmiotu Kandydata na Ambasadora Seniorów Roku (pokreślić właściwe):
Adres zamieszkania Kandydata na Seniora Roku / Adres siedziby Kandydata na Ambasadora Seniorów Roku (pokreślić właściwe; nie dotyczy jeśli kandydatem jest podmiot zgłaszający):

Część B. Uzasadnienie wniosku o przyznanie nagrody
W tym miejscu należy przedstawić ogólną charakterystykę Kandydata na „Seniora Roku” lub „Ambasadora Seniorów Roku”, w tym opisać dotychczasowe osiągnięcia i podejmowane działania.

Część C. Załączniki (opcjonalnie)
Proszę wymienić załączone do wniosku opinie, rekomendacje oraz inne załączniki np. broszury, foldery, informacje prasowe dokumentujące działalność Kandydata.

…………………………               …………………………………………………………….
   (miejscowość, data)                           (podpis/y osoby/osób składającej/składających wniosek)

Część D.  Zgoda Kandydata na udział w konkursie

1.	Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem konkursu i wyrażam zgodę na kandydowanie w konkursie „Senior Roku” oraz „Ambasador Seniorów Roku”, a także potwierdzam zgodność informacji podanych w formularzu zgłoszeniowym.
2.	Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o Klauzuli Informacyjnej RODO (Rozdział 5 Regulaminu konkursu) i wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i udostępnianie moich danych osobowych (w tym także na publikację i rozpowszechnianie mojego wizerunku), w celu organizacji, promocji i przeprowadzenia konkursu. Zostałam/em poinformowana/y, że zgoda może być wycofana w każdym czasie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

……………………………………….               ……………………………………….
    (miejscowość, data)                                                                (podpis Kandydata)

ESOD: 2026-176688		
Przyg.: Monika Ludwiczak

/